・感染性心内膜炎の高リスク患者（人工弁置換患者、IE の既往患者、先天性心疾患等）に対し


アモキシシリンの承認された用法・用量（ピロリ菌除菌を除く感染症：1 回 250 mg を 1 日 3～4 回、ピロリ菌除菌：1 回 750 mg を 1 日 2 回）よりも高用量（1 回 2,000 mg、1 日 1 回）で処方されている。歯科領域における適応外処方（感染性心内膜炎の予防）である可能性が考えられる。


[PDF] 感染性心内膜炎発症予防のための 歯科処置時抗菌薬投与の今後

「サワシリンカプセルが処方された患者さんの用法・用量について、念のためご確認をお願いいたします。今回、サワシリンが 1 回 2,000 mg、1 日 1 回で 1 日分投与と、添付文書にない使い方となっております。患者さんは循環器科にもおかかりとのことですので、適応外での感染性心内膜炎に対する予防投与と考えてよろしいでしょうか。」

薬剤師の予測通り、歯科医師からの返答は感染性心内膜炎の予防のための処方であり、処方変更はなかった。

古くから感染性心内膜炎（IE）と歯科処置時に生じる菌血症との関連性が指摘されてい


【用法・用量】
〈ヘリコバクター・ピロリ感染を除く感染症〉
成人：アモキシシリン水和物として、通常 1 回 250 mg（力価）を 1 日 3～4 回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
〈ヘリコバクター・ピロリ感染症、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎〉
・アモキシシリン水和物、クラリスロマイシン及びプロトンポンプインヒビター併用の場合
通常、成人にはアモキシシリン水和物として 1 回 750 mg（力価）、クラリスロマイシンとして 1 回 200 mg（力価）及びプロトンポンプインヒビターの 3 剤を同時に 1 日 2 回、7 日間経口投与する。なお、クラリスロマイシンは、必要に応じて適宜増量することができる。ただし、1 回 400 mg（力価）1 日 2 回を上限とする。
・アモキシシリン水和物、クラリスロマイシン及びプロトンポンプインヒビター併用によるヘリコバクター・ピロリの除菌治療が不成功の場合
通常、成人にはアモキシシリン水和物として 1 回 750 mg（力価）、メトロニダゾールとして 1 回 250 mg 及びプロトンポンプインヒビターの 3 剤を同時に 1 日 2 回、7 日間経口投与する。

＜感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン＞［文献 1］
感染性心内膜炎は、的確な診断のもとで適切な治療が奏功しないと多くの合併症を引き起こし、死に至る重篤な疾患である。多くの場合、何らかの基礎心疾患を有する患者が何らかの原因により菌血症を起こした際に発症し、菌血症を来す原因の多くは歯科治療を含めた小手術である。
そのため、先天性疾患、弁膜疾患を含む感染性心内膜炎の発症が高いとされる患者には、抗菌薬の予防投与が推奨されている。ガイドラインでは、下表の抗菌薬を処置 1 時間前に内服することが推奨されている。

「歯科治療時における感染性心内膜炎予防」、感染性心内膜炎の予防投与の対象 ..

＜海外のガイドライン＞
アメリカ心臓協会（AHA：American Heart Association）［文献 2］、欧州心臓病学会（ECS：European Society of Cardiology）［文献3］のガイドラインでは、歯科処置時の抗菌薬予防投与の対象症例を人工弁置換術後、感染性心内膜炎の既往例、先天性心疾患（未修復のチアノーゼ性先天性心疾患、術後 6 カ月以内）などに限定している。

文献）
1. 日本循環器学会/日本胸部外科学会/日本小児循環器学会/日本心臓病学会. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2008 年改訂版）
2. Nishimura RA et al., J Am Coll Cardial. 70(2):252-289, 2017.
3. Habib G et al., Eur Heart J. 36(44): 3075-3128, 2015.

歯科治療における感染性心内膜炎の予防投与について | 診療科のご案内

歯科処置後に発生する一過性の菌血症（血液中に細菌が侵入すること）は非常に高率で、抜歯後はほぼ100％発生すると言われています。歯科処置を行う時に、感染性心内膜炎の予防目的で抗菌薬を投与することが1950年代から多くの国で推奨されてきました。
しかし、抗菌薬の予防投与によって、抜歯後の菌血症の発生が減ったという報告はありますが、感染性心内膜炎の発生が減ることを直接証明した報告はありません。また、「日常の歯磨きやデンタルフロスの使用でも軽微な菌血症が日常茶飯事的に起こるので、歯科処置の時だけ抗菌薬を処方しても意味はない。それより、口腔衛生を徹底する方が重要だ」という指摘もありました。さらに、抗菌薬アレルギーなどの副作用や、抗菌薬が効かない耐性菌の発生を助長する可能性などのデメリットも心配されてきました。

このような議論を踏まえて、フランス（2002年）、米国（2007年）、欧州のガイドライン（2009年）では、相次いで（中等度リスク患者には投与しない）と改められました。2008年には、英国国立医療評価機構（NICE）がさらに踏み込んで、高リスク患者・中等度リスク患者どちらに対してもことを提言しました。
英国では、NICE提言直後の5年間（2008〜2013年）に、抗菌薬の予防的処方件数は提言前の2割以下に減少し、感染性心内膜炎の発生はわずかですが統計学的に有意に増えてしまいました＊１。その増加は、高リスク患者だけでなく中等度リスク患者でも認められました。
さらに、2004〜2014年の予防投与の集計＊２では、第一選択薬であるアモキシシリンの処方が300万件近くありましたが死亡例は皆無で、アモキシシリンの安全性は極めて高いことがわかりました。これら2つの事実により、アモキシシリンを予防投与することの正当性が暗に示された形になりました。


[PDF] 歯科処置に関連した菌血症と感染性心内膜炎 抗菌薬予防投与の現在地

感染性心内膜炎の発症や重症化のリスクと、菌血症が発生しやすい検査や治療についてまとめた表です。表上段の「感染性心内膜炎の発症や重症化のリスクとなる疾患や患者背景」が高リスクの場合が「高リスク患者」、中等度リスクが「中等度リスク患者」です。

参考資料：日本循環器学会 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン（2017年改訂版）

感染性心内膜炎－病因、病理生理学、症状、徴候、診断および予後についてはMSDマニュアル－プロフェッショナル版へ。


そのような中、我が国のガイドライン＊３では「高リスク患者に対し推奨する」「中等度リスク患者に対し提案する」と記されており、しています。感染性心内膜炎の死亡率は高く、もし発症すれば重篤な結果を招きます。抗菌薬の予防投与で救える患者さんは多くないかも知れませんが、1回の内服で感染性心内膜炎による身体的苦痛、生活への悪影響、経済的ダメージが回避できる可能性があるのならば意義があるという判断です。

抜歯前に感染性心内膜炎ハイリスク患者にサワシリンを2グラム予防投与したいのですが、保険請求はどのようにしたらよろしいでしょうか。

適切な予防処置をしていても,感染性心内膜炎が起こることがあります。原因不明の発熱が4日以上続く場合,また,何週間も熱が出たり下がったりする場合には血液検査が必要です。御連絡下さい。