【抗菌薬】ペニシリンアレルギー、 セフェムアレルギーの対応と代替薬


また、ペニシリンアレルギーの申告があった患者となかった患者で統計学的な差はなかったが、申告がなかった患者のほうがカルバペネム系抗菌薬による薬剤過敏症が多かった報告17)があり、ペニシリンアレルギー歴はカルバペネム系抗菌薬による過敏症の推測にはあまり有用でないことが示唆される。しかしながら、このような報告がペニシリンアレルギーと申告された患者へのカルバペネム系薬の使用増に影響してしまうことも懸念される。実際、グラム陰性菌の血流感染において、カルバペネム系抗菌薬が使用される頻度が高いことが報告されている17)


診察レントゲン, 内服薬 点滴, セフカペンピボキシル ピペラシリン アモキシシリンカプセル セファゾリン

IgE介在性ペニシリンアレルギー患者における皮膚試験の陰性確認は、安全にカルバペネム系薬を使用できる指標となる15)

また、未解決の課題として、腸内細菌科GNRによる感染症を治療する際の経口抗菌薬として、極めてbioavailabilityが高いフルオロキノロンやST合剤を使用するのか、βラクタム系抗菌薬でもよいのか、という問題があります[11]。感染症医の中でも意見が分かれるようです。先ほどのJAMA Internal Medicineの論文[10]でも、経口抗菌薬の種類別に差を示すことはできていません。βラクタム系抗菌薬の中にbioavailabilityの異なる薬剤が混在することも、混乱を招く原因になっています。フルオロキノロン・ST合剤と、βラクタム系抗菌薬の間で予後に差がないとする研究もあります。しかし、現状でこの問題に判断を下すには、十分に事実が集積していません[12]。βラクタム系抗菌薬を使用するのであれば、セファレキシン、アモキシシリン、アモキシシリン・クラブラン酸などのbioavailabilityの高い薬剤に限定するというのが一つの方法でしょう。経口抗菌薬を含めた適切な治療期間も、まだ検討が必要です。

アンピシリン、アモキシシリン、セファゾリン、セフェピム、セフトリアキソン、カルバペネム

ペニシリンアレルギー申告患者において臨床現場で問題となる場面は周術期投与であろう。非アナフィラキシー・ペニシリンアレルギー患者では、セファゾリンは安全に使用できる可能性が高いにもかかわらず、約の医師がセファゾリンの使用を避けていたという調査がある。本調査では、ペニシリンとセファゾリンの交差アレルギーに対する知識を有する医師は約半数であり、知識の有無がセファゾリン選択に影響していた21)

[解説]
ペニシリンアレルギーの既往のある患者で、カルバペネム系薬の皮膚試験が陽性となる患者は1%程度である。ペニシリン系抗菌薬、セファロスポリン系抗菌薬ともに、交差アレルギーは1%未満と推定される14)

◎アモキシシリンの主な代替薬はセファレキシン、マクロライド系抗菌薬、クリンダマイシンである。 2021年3月5日

欧州臨床微生物・感染症学会(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; ESCMID)の会員を対象に、血流感染症でIDSAガイドラインがどの程度遵守されているのか調べた報告があります[14]。この報告では、専門家の1/4が治療後10日目以降で経口抗菌薬への変更を行うと回答しており、少数ですが治療開始後48-72時間以降での変更を考慮するという回答もあります。各国で事情は様々でしょうが、現場では意外に早期から経口抗菌薬にスイッチされている可能性があります。

管理薬剤師さま
セフェム系とカルバペネム系の構造入れ違っていませんか?
カルバペネム系はペネム系と同じく5員環だったとおもいますがいかがでしょうか

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ペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)や耐性傾向のインフルエンザ桿菌(BLNAR)にもスペクトラムがある薬剤です。
これらの菌を標的としたCOPDの急性増悪、中耳炎・副鼻腔炎などが適応になります。ただし、腸管吸収率はきわめて低く(10-25%)、頻用されることによる第3世代セフェム系注射薬の耐性化が問題となるため、症例を選んで使用するべき薬剤です。

Βラクタム系抗菌薬は、化学構造的にすべて4員環のβラクタム環を有する。隣接構造が系統別に違っている(図111)
・ペニシリン系抗菌薬:5員環のチアゾリジン環および側鎖を1つ(R1)持つ。
・セファロスポリン系抗菌薬:6員環のジヒドロチアジン環および側鎖を2つ(R1、R2)持つ。
・カルバペネム系抗菌薬:ペニシリンとやや異なる構造のチアゾリジン環を持つ。
・モノバクタム系抗菌薬:隣接環を有さない。


CEZ (セファゾリン) · CEX (セファレキシン) · CCL (セファクロル)

主な副作用は、ペニシリンショック(ペニシリン代謝物が生体内蛋白に結合しアレルゲンとなると考えられている。)

中等症又は重症の場合 アモキシシリン(AMPC)高用量内服 5~7 日間

緑膿菌を含むグラム陰性桿菌を広くカバーする薬剤です。
βラクタム系薬剤ですが、ペニシリン系/セフェム系アレルギーがあっても使える薬剤です(例外:CAZとは側鎖が同じなので避けるべきです)。

【ミニレビュー】 βラクタム系抗菌薬アレルギー(Q&A形式でみる)

初期のレトロスペクティブ研究では40%程度のペニシリンアレルギー患者で交差アレルギーが起こるとされていたが、近年では過大報告されていたと考えられている。初期(1980年以前)のセファロスポリン系抗菌薬にはトレース量のペニシリンが含まれていたこともあり、過大に報告されていた原因の一つと考えられる。現在、側鎖を共有しないセファロスポリン系薬では、ペニシリン系抗菌薬との交差アレルギーは1~4%と報告されている11)

セファゾリンは他のセファロスポリン系薬とは交差アレルギーが少ない。第三 ..

また、アレルギー歴の申告は抗菌薬の選択に影響を与える。MSSA菌血症ではペニシリンアレルギーの申告は生存率に影響しなかったが、多くのアレルギーとされる患者はセファゾリンの治療を受け、バンコマイシンが選択された群での死亡率の上昇がみられたため、適切なセファゾリンの選択が有効であると報告されている29)

アモキシシリン (日医工ファーマ), アモキシシリンカプセル125mg「日医工」, 10.1円 ..

アミノペニシリンとアミノセファロスポリン(セファレキシン、セファクロル、セファドロキシル)は同一R1側鎖を有すため、IgE介在性30)・T-細胞介在性19)ともに交差アレルギー反応がみられるため避けるべきである。

・超広域スペクトラムを有するため、適応は慎重に選ぶことが望ましい。 Page 27

ペニシリン系抗菌薬は、その分解過程で蛋白質の残留リジンに結合できる不完全な中間体としてpenicilloylを形成する。penicilloylが蛋白質と結合することにより、抗原となる。この過程から、何らかのペニシリン系抗菌薬にアレルギーがある場合には、他のペニシリン系抗菌薬にも反応する可能性がある。セファロスポリン系抗菌薬ではこのような分解経路をたどらないため、側鎖の違うセファロスポリン系抗菌薬は選択可能である。

[PDF] 供給不足等によりセファゾリンを使用できない場合の代替薬リスト

#本稿に関して開示すべきCOIはありません。 抗菌薬適正使用と加算 薬剤耐性菌の拡大は日本全体ならびに世界の課題であり、薬剤耐性菌対策として抗菌薬の適正使用が求められている。全国抗菌薬販売量(defined daily doses換算)において、2022年時点で内服薬は注射薬のお…

[PDF] 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン

[解説]
1940年代にペニシリンが使用されるようになってまもなく、ペニシリンによるアナフィラキシーが報告されている。ペニシリンアレルギーの有病率は2%程度と考えられており、0.01~0.05%の患者でアナフィラキシーのリスクがある。ペニシリンに対するIgEを介した反応性は年々低下していき、アナフィラキシー反応から 7~12か月後では93%であるが、10年後には22%の患者のみが反応性を認めたと報告されている7)

CEZ:セファゾリン,CTM:セフォチアム,CMZ:セフメタゾール,CTRX:セフトリア ..

このように、現在ではアレルギーは系統だけで判断するのではなく、その化学的構造などを考慮して判断する必要がある。今後、新たなβラクタム系抗菌薬が販売されたとしても、側鎖構造を判断することで交差アレルギーが予測できる。2019年に米国FDAで認可されたcatechol-cephalosporinのCefiderocolは、R1側鎖にセフタジジムと共通の構造を持つ。臨床で使用されないと判定はできないが、セフタジジムやアズトレオナムと交差アレルギーがあるかもしれない。

きっかけはペニシリンと同様に古くから使用されているセファゾリンであった。2019

#本稿に関して開示すべきCOIはありません。 抗菌薬適正使用と加算 薬剤耐性菌の拡大は日本全体ならびに世界の課題であり、薬剤耐性菌対策として抗菌薬の適正使用が求められている。全国抗菌薬販売量(defined daily doses換算)において、2022年時点で内服薬は注射薬のお…