慢性副鼻腔炎で14員環のマクロライド系薬を少量長期使用する場合

小児の長期脳死自験例5例とわが国における小児脳死判定の問題 ..

このような場合は、抗生剤治療をうまく効果的に行う工夫が重要です。すなわち鼻処置により鼻の原因菌量を減らすことや、抗生剤の増量、正しい服用(症状が治まっても最後まで飲み続ける、用法を守ってください)などです。また場合によっては免疫力を上げる漢方薬を使用します。

マイシン（RXM），クラリスロマイシン（CAM）3）の有効性についても報告されたことから，マクロライド系抗菌薬少量長期 ..

鼓膜に小さな穴を開けて、膿を排出します。しばらく薬が効くまでは耳だれが続くことがありますが、鼓膜は皮膚と同じ組織のため、切開部は数日でふさがります。通常、後遺症が残ることはありません。適切なタイミングで行うと、熱が下がり、お子様の機嫌がよくなります。特に2歳以下のお子様が中耳炎になるとまだ免疫が十分に完成されていないため長引いたり熱が続いたりしますので、大変有効な治療法です。切開という言葉に対して不安があると思いますので、不明な点があれば遠慮なく院長に相談してください。

急性中耳炎は発症初期には耳痛、発熱などの急性期症状を認めますが、治療により早期にそれらの症状は改善します。しかし、中耳の滲出液がしばらく貯留していることがあります。この貯留液は75～90%のものが3ヶ月以内に自然治癒し、消失することが多いです。この間は、鼻の状態によっては薬を出したり、鼻処置させていただくこともありますが、基本的に経過観察します。一方でこの間に急性中耳炎をぶり返すことも多いので(風邪をひいた時など)、その場合は抗生剤を投与することになります。3ヶ月以上中耳に滲出液がたまっている場合は、滲出性中耳炎と診断されます。

[PDF] 慢性副鼻腔炎に及ぼすクラリスロマイ 少量長期投与の効果

熱いお風呂に入ると炎症がひどくなり、耳が痛くなることがあるので最初の4～5日はシャワーか、ぬるいお風呂にさっと入る程度にしましょう。ただし、高熱があるときや痛みが強いときは控えましょう。一方、プールの水は塩素消毒されているため、耳や鼻の粘膜を刺激してしまう可能性があり、中耳炎が長引いてしまうので、発熱や痛みが治まってからも、医師の許可があるまではプールに入らないようにしましょう。

滲出性中耳炎とは、鼓膜の奥の中耳という場所に滲出液という液体がたまる病気です。痛みがないため気がつきにくいことが多い疾患ですが、小児の難聴の原因としては最も多いものです。１０歳頃までには自然によくなることも多いのですが、難治化してしまうこともあるので注意が必要です。乳児や幼児では急性中耳炎から始まることも多く、２歳以下であること、幼稚園や保育園などの集団生活をすることなどが影響するといわれています。

一般的に、マクロライド系の少量長期投与にはエリスロマイシンやクラリスロマイシン ..

当院では急性中耳炎のガイドラインをもとに重症度に応じて科学的に証明された診断と治療を選択し、なるべく早く安全に治すことを第一目標にしています。しかしながら、中耳炎をひきおこす細菌が年々強くなり、抗生剤がなかなか効かなくなってきました。抗生剤が効かない場合、耳鼻咽喉科医しか行えない鼓膜切開を行い、なるべく早く細菌を体から排出させる治療を行っています。

急に発症した感染性の鼻炎、急性副鼻腔炎は風邪の一病態と考えられます。急性副鼻腔炎診療ガイドラインでは、上気道ウィルス感染(風邪)の後に膿性鼻汁が10日以上持続する場合、また5～7日後に悪化する場合は、細菌性急性鼻副鼻腔炎と診断されます。小児は毎年6～８回の風邪にかかり、そのうち5～13%が2次的な副鼻腔細菌感染に陥るといわれます。鼻副鼻腔炎は、中耳炎、気管支炎、肺炎とともに”風邪がこじれた状態”と言えます。

近年マクロライドの少量長期投与による有用性が明らかになってきています。 ..

慢性副鼻腔炎に対するマクロライド療法のガイドラインでは、成人は１日エリスロマイシン400～600mg、またはクラリスロマイシン200mg、またはロキシスロマイシン150mg、小児は１日エリスロマイシン10mg/kg、またはクラリスロマイシン５mg/kgを基準として症例により適宜増減する。３ヶ月投与で全く無効な症例は速やかに他の治療法に変更し、有効症例でも連続で３～６ヶ月で一度中止し、症状再燃時に再投与する。小児にはできるだけ投与期間を短縮し、２ヶ月で有効性を認めなければ中止する。

子供の副鼻腔は発育途上であり、大きく鼻とつながっていることから、容易に副鼻腔に感染を起こします。また、風邪にかかる頻度が高いので、成人よりも頻繁に急性副鼻腔炎の状態になりやすく、あたかも慢性化しているようにみえるかもしれません。しかし実際は、成人に比べて急性の病変が反復していることが多いです。またアレルギー性鼻炎と合併しているパターンも多く、春から秋にかけてはアレルギー性鼻炎の症状が前面に出て、冬場の風邪のかかりやすい時期は副鼻腔炎症状が前面に出る場合もあります。一方で成長に伴い自然治癒することが多いです。(小学校高学年までに治ることが多いです)

投与量は，エリスロマイシン10 mg/kg/day，クラリスロマイシン3 mg/kg/dayとした．

蓄膿症と称されていた以前からあるタイプの副鼻腔炎です。非好酸球性副鼻腔炎の中にもいくつかのタイプがあり、鼻中隔弯曲症、アレルギー性鼻炎、こどもの頃からの繰り返す急性副鼻腔炎、など非好酸球性副鼻腔炎の成因・病態は様々です。マクロライド少量長期療法（クラリス、ルリッド、エリスロマイシンなどのマクロライド系抗生物質を少量で長期間服用します）が基本的治療ですが、患者様の病態に合わせてアレルギー性鼻炎治療なども併用します。鼻中隔弯曲が原因による副鼻腔炎の治療には手術が必要になることが多いです。また、大きな鼻茸がある場合やマクロライド少量長期療法で改善できない場合は手術適用です。

5-7mg/kg/day (常用量の半量)投与群 28 例 ..

急性副鼻腔炎は全ての年代で起こります。新生児期は上顎洞(ほっぺたの副鼻腔)は小豆大ぐらいで小さいのですが、鼻呼吸が始まり、顔の骨の成長に伴い上顎洞の発育がみられてきます。鼻に菌による感染が生じ、そこから副鼻腔へ感染が広がることは日常よく見られるため、したがって0歳からでも生じます。以前は副鼻腔炎の発達は3歳ごろからと考えられていたため、乳幼児には急性副鼻腔炎は存在しないといわれていました。近年はCT撮影による画像診断の進歩により0歳児でも上顎洞の発達が画像上で確認できます。したがって0歳児でも急性副鼻腔炎は生じることになります。

ライドといわれるクラリスロマイシン（CAM14 員環マクロライド）の方が、効果があ

近年、注目されている難治性の副鼻腔炎で喘息の重症例に合併することも多く完全に治癒することが難しいですが、手術が有効で病状を軽減することができます。好酸球性副鼻腔炎の中でも重症例は指定難病に指定され、難病医療助成が受けられます。手術後の再発例に関しては、2020年4月から最新の治療である生物学製剤も適用になりました。また、難治性の好酸球性中耳炎を合併する方もいらっしゃいます。

1）びまん性汎細気管支炎や慢性気管支炎に伴うクラリスロマイシン不応性の

内服治療、鼻の洗浄・吸引、ネブライザー療法が主体となります。内服では抗生剤の服用も重症度に応じて必要ですが、お薬だけに頼るのではなく、こまめに鼻水を吸引する、かませる、鼻を洗浄することも効果的です。
子供の鼻水は日常的によく見られる症状ですが、今、耐性菌の存在やアレルギー体質の増加に伴って治りにくい例も増えています。気をつけなければならないのは、ペニシリン系やセフェム系抗生剤の使用を最小限にすること、そして鼻の洗浄や吸引、マクロライド系抗生剤(クラリスロマイシン)や抗アレルギー剤を上手に使っていくことでしょう。また2歳以下の子供では、鼻水が2週間以上続くと中耳炎を合併する可能性が高いので耳鼻科を受診する必要があります。また鼻水が3ヶ月以上も続く子供の場合、鼻炎やその延長にある蓄膿症(慢性副鼻腔炎)の治療について耳鼻科できちんと相談することが大切です。

ける改善が見られるということもあるかと思いますが、これより他の薬剤、たとえばクラリスロマイシン、レボフロキ

副鼻腔炎は急性副鼻腔炎と慢性副鼻腔炎に大別されます。急性副鼻腔炎は細菌やウイルスの感染が原因となりますが、慢性副鼻腔炎は細菌やウイルスによる感染症ではなく病態（病気の原因や病状のタイプ）が多様で個々の患者様によって治療方法も異なります。それゆえ、慢性副鼻腔炎の治療に当たっては慢性副鼻腔炎の病態を鑑別して診断することが重要です。症状や病歴だけでなく、アレルギー性鼻炎・喘息・鼻中隔弯曲・鼻茸などの有無や鼻汁の性状、画像所見（検査や線検査）などを参考にして、個々の患者様の慢性副鼻腔炎の病態にあった治療を行います。
当院では内視鏡（電子スコープ）や撮影装置を備えており、初診時に慢性副鼻腔炎の詳細な評価が可能です。

[PDF] マクロライド系抗生物質製剤 日本薬局方 クラリスロマイシン錠

副鼻腔炎を発症してから3ヶ月以上経過したものは慢性副鼻腔炎(いわゆる蓄膿症)と診断されます。慢性副鼻腔炎の場合、クラリスロマイシン(マクロライド系抗生剤)というお薬を少量(通常量の70～50%の量)で長期に服用する治療があります。このお薬は抗菌作用としてだけでなく、鼻の粘膜の免疫機能を亢進させたり、炎症による粘液の排泄機能を高めたりします。これが慢性副鼻腔炎の治療の中で使用される大きな理由でもあります。量を減らして処方するため長期に服用しても耐性菌をつくり難いと言われています。投与期間は3ヶ月とされていますが、2ヶ月の投与で効果がわかるため、効果が低い場合は、他の治療法を検討する必要があります。

通常、成人にはクラリスロマイシンとして1日400mg（力価）を2

鼓膜切開術のメリットとデメリット
・メリット
急性中耳炎の場合
急性中耳炎による痺痛、発熱からの速やかな解放
急性中耳炎の起炎菌の同定および薬剤感受性が可能
耐性菌による急性中耳炎の場合、感染菌量の減少により抗菌薬の効果発現を助ける
局所への抗菌薬の投与が可能
急性中耳炎から浸出性中耳炎への移行率を低下
浸出性中耳炎の場合
難聴からの早急な解放
長期浸出液の貯留による内耳障害を防ぐことができる
・デメリット
麻酔を行っても軽度の痺痛を伴う
早期に鼓膜切開孔が閉鎖した場合、中耳炎が反復し、鼓膜切開術を繰り返さなければならないことがある
鼓膜切開術後、鼓膜に永久穿孔が残る可能性がある

鼓膜切開術のメリットとデメリット
鼓膜切開術は、耳鼻咽喉科の外来治療において最も頻回に行われている手術手技であり、耳鼻咽喉科医の側からするとあまり意識せず通常の診療の一環として行いがちである。しかし、鼓膜切開術は診療行為の内容からは明らかに手術行為であり、施行前には当然患者およびその代理人（多くの場合は両親である）に対し、その診療内容について説明を行い、同意を得てから行わなければならない。その説明の中には当然、鼓膜切開術のメリットおよびデメリットを含めた必要性を説明しなければならないが、実際には施行する側からすると鼓膜切開術のメリットばかりを強調してデメリットを説明せずにあるいは説明不足の説明になりがちである。
近年、様々な要因（耐性菌の増加、幼少時からの集団保育、免疫不全等）により、急性中耳炎の難治化あるいは反復化する症例が急増している。このような症例には、表に示したように鼓膜切開術は非常に有用な治療手段である。しかし、デメリットに示したような要因が生じることがあり、この点については十分な説明を行い、同意を得ておく必要がある。特に鼓膜切開術を行えば、すぐ治癒すると考える両親もいるため、繰り返し鼓膜切開術を行うことに難点を示すこともあり、鼓膜切開術を施行してもすぐ治癒するのではなく。繰り返し施行しなければならない症例もあるということを詳しく説明しておく必要がある。そうしないと、疼痛・発熱・耳漏
等の自覚症状が消失した時点で、患者の方が勝手に治療を中止したり、ドクターショッピングをしたりする場合が生じてくる。
また、滲出性中耳炎においては、中耳腔に貯留している滲出液を排液することにより、難聴から即座に解放されるということが最大のメリットである。しかし、滲出性中耳炎のどの状態、すなわち発症してからどのくらい経過観察を行った場合に鼓膜切開術が必要であるかは、滲出性中耳炎の治療を開始する時点で、十分に説明し、同意を得ておく必要がある。また、滲出性中耳炎の治療は長期にわたることが多く、数回の鼓膜切開術を必要とすることもあるため、治療を始める時点で、鼓膜切開術を含めた治療方針を説明し同意を得ておかないと、急性中耳炎の治療の時と同様、中途半端な治療になる可能性がある。

鼓膜換気チューブ留置術のメリットとデメリット
・メリット
難治性、反復性中耳炎の場合
（急性中耳炎のメリットに加え）
鼓膜切開術の反復の回避
中耳腔からの十分な排膿とそれに続く中耳腔の十分な換気により、約70－80％の症例で難治性中耳炎のコントロールが可能
溶出性中耳炎の場合
鼓膜切開術の反復の回避
耳管機能が悪い小児においても、換気チューブを通しての上鼓室、乳突洞、乳突峰巣の含気化および発育が可能になり、滲出性中耳炎から解放される
滲出性中耳炎に伴う難聴による言語発達および言語習得障害の改善
・デメリット
長期にわたって留置した場合には、抜去後永久鼓膜穿孔が残存することがある
留置後感染を起こした場合、耳漏が長期にわたって生じることがある
水泳を行う場合には、耳栓を必要とする

鼓膜換気チューブ留置術のメリット，デメリット
最近の急性中耳炎の難治化および反復化の増加に伴い、鼓膜切開術を含めた治療を行っても、治癒に導くことの難しい症例が急増している。特に乳幼児を含めた小児においてその傾向が著明である。このような症例に対しては、鼓膜換気チューブ留置術を施行するのが有効な手段であるといわれている。しかし、その場合にも表に示すように、メリットばかりではなく、デメリットも存在する。これらのデメリットのうち、最も問題となるのが、留置チューブを抜去したのちの永久鼓膜穿孔の残存である。この点については、術前の説明を、できれば自分の施設での鼓膜穿孔の残存率を示しながら行うと同時に、最近では接着法による鼓膜形成術で鼓膜の再生が可能であることも説明し、同意を得ておく必要がある。また、留置後感染を起こした場合には、長期にわたり耳漏が出現することがあること、場合によってはいったん留置したチューブを抜去し、感染が落ち着いた時点で再挿入が必要となる可能性もあることを十分に説明し同意を得ておく必要がある。

鼓膜切開術および鼓膜換気チューブ留置術の術中の合併症
・麻酔施行時
全身麻酔時の一般的な合併症
イオントフォレーゼ麻酔時に生じる一過性の内耳障害による眩暈
一過性の顔面神経麻痺
・鼓膜切開術および鼓膜換気チューブ留置術施行時
小児の場合暴れることで外耳道損傷をきたすことがある
頭部の固定が不十分で術中に動いた場合、耳小骨へ障害を与え、耳小骨離断等の障害が生じることがある
中耳の解剖学的異常（高位頚静脈球など）により大量出血等の合併症をきたすことがある
鼓膜換気チューブ留置術の場合、誤ってチューブが中耳腔に落下することがある

鼓膜切開術および鼓膜換気チューブ留置術の術中の合併症
鼓膜切開術は、大部分は外来で局所麻酔下に行われることが多いが、鼓膜換気チューブ留置術は、症例により局所麻酔下では困難であり全身麻酔が必要となる場合がある。局所麻酔および全身麻酔のいずれも麻酔そのものによる合併症がある。局所麻酔の合併症はいずれも一時的なものであり、長くとも数日中に回復することを術前に説明しておく必要がある。特に麻酔液の中耳腔への流入により、一過性の眩暈を生じることがあり、その説明は必ず行っておく必要がある。そうしておかないと場合によっては後で問題となることもある。全身麻酔による合併症については、耳鼻咽喉科医が説明するよりも麻酔科医に説明を依頼した方がよい。
術中の麻酔以外の合併症には、中耳奇形による場合と、手術手技による場合とがある。中耳奇形によるものは、術前の鼓膜の詳細な観察によりその大部分は避けることができるが、術前に解剖学的異常により生じうる合併症の可能性については説明しておく必要がある。また、手術手技による場合の大部分は、頭部の固定が不十分で、術中に頭部が急に動くことにより生じる場合が大部分である。耳小骨に対する障害や鼓膜換気チューブの中耳腔への落下等があり、可能性は低いものの術前の説明の際には同意を得ておく必要がある。また、最近の報告では、鼓膜切開術施行時に外リンパ療を生じたとの報告もあり、まれな例としても説明が必要であると考えられる。
（宇野耳鼻咽喉科 宇野芳史先生）

病院報 Vol.17（小児外来で使用している抗生物質について（後編））

小児アレルギー性鼻炎はアトピー性皮膚炎、喘息、食物アレルギーなどを合併する率が高く､乳幼児期にはアレルギー性鼻炎の症状ははっきり見られません。年長児になるにつれ、アレルギー性鼻炎を発症する例が目立つようになります。また中耳炎や副鼻腔が合併しやすいのが特徴です。

近年、小児の副鼻腔炎は程度が軽くなってきており自然に治る傾向 ..

マクロライド系抗菌薬（マクロライド系）はマイコプラズマ感染症の特効薬として使われていたが，工藤らのびまん性汎細気管支炎（DPB）に対するエリスロマイシン（EM）療法1）の際，高率に合併する慢性副鼻腔炎の症状も軽快することが知られるようになった。また，DPB を伴わない慢性副鼻腔炎単独例でも EM 療法が有効であること2）や，ニューマクロライド系抗菌薬（ニューマクロライド系）であるロキシスロマイシン（RXM），クラリスロマイシン（CAM）3）の有効性についても報告されたことから，マクロライド系抗菌薬少量長期投与療法（マクロライド療法）は急速に広まった。しかし，本来手術療法が適応の症例や，マクロライド系無効例に対しても漫然と長期投与が行われる傾向があり，注意が必要である。マクロライド療法は，薬剤感受性（最小発育阻止濃度，minimum inhibitory concentration：MIC）以下の投与量であり，それを長期間続けることは，薬剤に対する耐性化を生じさせる要因となる。現在，マクロライド系耐性を示す肺炎球菌は，小児中耳炎患者の鼻咽腔から検出される肺炎球菌の 70％を占めるまでに至っている4）。海外の小児急性鼻副鼻腔炎治療ガイドライン改訂版では，マクロライド系の少量長期投与は行われておらず，マクロライド系投与はβラクタム系抗菌薬にアレルギーをもつ場合のみとされている5）。したがって，マクロライド系少量長期投与の適応は慎重に決定されねばならない。今回は，マクロライド療法について，特に有効性の高い慢性鼻副鼻腔炎を中心に，小児の滲出性中耳炎についても，その適応と使い方について述べる。